DEMANDE D’UN DISPOSITIF PREVISIONNEL DE SECOURS (DPS)

Pour toute demande d'un dispositif prévisionnel de secours, merci de bien vouloir remplir les champs ci-dessous.
Tous les champs marqués d'une astérisque(*) sont obligatoires.

Organisme demandeur

Raison sociale*

Email*

Téléphone fixe*

Téléphone portable

Signataire de la convention*

Fonction du signataire de la convention*

Caractéristiques de la manifestation

Intitulé de l'évènement*

Type d'évènement*
 Sportif Concert Manisfestation

Date de l'évènement*

Horaires de l'évènement*

Adresse de l'évènement

Nom du contact sur place*

Fonction du contact*

Téléphone fixe*

Téléphone portable*

Adresse du contact ou de l'organisme demandeur

Risques particuliers

Commentaires

Nature de la demande

Effectifs participants*

Tranche d'âge*

Effectifs de public*

Tranche d'âge*

Durée de présence du public*

Public*
 Assis Debout Statique Dynamique

Caractéristique de l'environnement et de l'accessibilité du site

Structure*
 Permanente Temporaire

Type de structure*

Voies publiques*
 oui non

Structure fixe de secours publics le plus proche

Centre d'incendie et de secours de*

Distance*

Structure hospitalière de*

Distance*

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